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La solita Febbre… “del sabato sera”

FebbreAutore: Dott.ssa Valentina Decimi

La febbre è, per un genitore, il sintomo che più frequentemente genera stress e preoccupazione. Ma davvero dobbiamo avere paura della febbre?
La febbre non è necessariamente un nemico da combattere, non è necessario somministrare medicine tutte le volte che la temperatura supera i valori “normali” e abbassare la febbre non aiuta il bambino a guarire prima.
Un piccolo “vademecum” per aiutare mamma e papà nella gestione di un bambino con la febbre… soprattutto se si tratta della tanto temuta “febbre del sabato sera
(perché ogni genitore in fondo lo sa: la febbre arriva sempre… il sabato sera!).

Cos’è la Febbre: tra paure e realtà

La febbre non è una malattia ma piuttosto un SINTOMO di una malattia.
E’ importante innanzitutto capire cosa considerare “febbre”: per febbre si intende un rialzo della temperatura corporea esterna al di sopra di 1°C rispetto alla temperatura corporea basale, quindi circa 38°C.

La gestione della febbre causa un’enorme ansia nei genitori e questo si traduce in una reazione istintiva che porta il genitore a tentare di sconfiggere la febbre con i farmaci, intervenendo il prima possibile e cercando di ottenere “lo sfebbramento” nella maniera più rapida possibile.

Le tre preoccupazioni principali che affliggono i genitori sono:

  1. paura che la febbre possa causare un danno cerebrale;
  2. paura delle convulsioni (per approfondimenti vedi articolo “Convulsioni febbrili: molto rumore (quasi sempre) per nulla…”);
  3. paura della disidratazione.

La diffusa convinzione che la febbre sia pericolosa, e che pertanto debba essere soppressa, non tiene conto delle prove scientifiche che dimostrano, invece, il suo ruolo benefico in corso di malattie infiammatorie- infettive.

Solo partendo dalla comprensione del perché il nostro corpo mette in atto il meccanismo della febbre è possibile giungere ad una gestione più serena del sintomo, senza farsi sopraffare dallo stress per raggiungere la sua risoluzione nel minor tempo possibile.

Meccanismo della febbre
La temperatura corporea umana è, in condizioni normali, attorno ai 37°C. Questa temperatura è mantenuta pressoché costante da un complesso sistema di “TERMOREGOLAZIONE”.

I centri termoregolatori sono situati in una regione del nostro cervello che si chiama ipotalamo. Questi centri termoregolatori sono costituiti da neuroni sensibili alle variazioni positive e negative della temperatura corporea, cioè nell’uomo alle variazioni al di sopra ed al di sotto dei 37°C.

Se i neuroni dei centri termoregolatori ricevono segnali termici superiori alla temperatura di riferimento (37°C), essi rispondono in due modi: da una parte riducono la produzione di calore (riduzione della termogenesi) dall’altra aumentano la dispersione del calore verso l’esterno (incremento della termo-dispersione).

Se i neuroni dei centri termoregolatori ricevono segnali termici inferiori a 37°C si avrà una risposta opposta, ovvero un incremento dei processi di termogenesi (aumenta la produzione di calore da parte del corpo) e una riduzione di quelli termo-dispersivi.

Durante lo sviluppo della febbre accade che il nostro organismo innalza (in maniera reversibile) il “valore-soglia” a cui viene regolata la temperatura corporea da parte dei neuroni dei centri regolatori: ovvero, mentre normalmente l’innesco delle risposte di termoregolazione avviene quando la temperatura corporea si abbassa al di sotto o si eleva al di sopra di 37°C (e tutto  il meccanismo si aziona per tenere la temperatura corporea a 37°C), nella febbre tutto questo processo non si attua più attorno ai 37°C ma ad una temperatura più elevata.

Questo processo di modificazione della termoregolazione viene innescato generalmente da un agente infettivo: tale agente scatenerà infatti una attivazione del sistema immunitario, le cellule del sistema immunitario produrranno delle citochine particolari che, in sede cerebrale, agiranno sui neuroni della termoregolazione e innalzeranno il “valore soglia” a cui questi neuroni fanno riferimento. In tal modo si metteranno in atto i meccanismi per innalzare la temperatura corporea fino al raggiungimento del nuovo valore soglia stabilito.

Scopo della febbre
Il nostro corpo, con l’innalzamento della temperatura, viene reso più svantaggioso per gli organismi invasori. Ci sono evidenze, infatti, che i microorganismi soffrano le temperature > 37° C e in tal modo il nostro corpo crea un ambiente ostile alla sopravvivenza degli organismi invasori. Inoltre, alcuni meccanismi di difesa funzionano meglio se la temperatura corporea è più elevata.

Tipi di febbre
La febbre assume andamenti temporali caratteristici a seconda della causa che la induce. Nei pazienti affetti da malattie infettive l’andamento della febbre ha addirittura un valore diagnostico. Sulla base delle oscillazioni temporali si distinguono vari tipi di febbre:

  1. Febbre continua: la temperatura si mantiene costantemente alta con oscillazioni giornaliere sempre inferiori ad un grado senza che mai si raggiunga la defervescenza. E’ per esempio la febbre caratteristica delle polmoniti;
  2. Febbre remittente o discontinua: il rialzo termico subisce durante il periodo del fastigio (cioè l’acme febbrile raggiunto dopo la prima fase di ascesa della temperatura) oscillazioni giornaliere di due-tre gradi, senza che mai si raggiunga la defervescenza. Es. setticemia o infezioni virali;
  3. Febbre intermittente: periodi di ipertermia si alternano a periodi di apiressia (senza febbre). Queste oscillazioni si osservano durante una stessa giornata.

Esistono degli andamenti particolari di febbre intermittente: nella malaria, ad esempio, si parla di febbre terzana e di febbre quartana in quanto i periodi di ipertermia si alternano regolarmente a seconda del ciclo riproduttivo dell’agente eziologico infettante. Nella febbre terzana il rialzo termico si verifica a giorni alterni (febbre il primo giorno, apiressia il secondo, febbre il terzo giorno e così di seguito in assenza di terapia); nella quartana, invece, il rialzo termico si ha dopo due giorni di apiressia. Altre forme di febbre “intermittente” sono le febbri ricorrenti e ondulanti: periodi di rialzo termico della durata di alcuni giorni si alternano con periodi di defervescenza sempre della durata di alcuni giorni.

Come misurare la Febbre

Secondo le linee guida della Società Italiana di Pediatria (SIP) sulla gestione del sintomo febbre, la misurazione della temperatura corporea nel bambino dovrebbe essere effettuata con termometro elettronico in sede ascellare.

Febbre

La via di misurazione rettale, a lungo considerata come il gold standard per la misurazione della temperatura corporea nel bambino più piccolo, non dovrebbe in realtà essere utilizzata di routine a causa del disagio che potrebbe comportare al bambino stesso.

Le altre tipologie di misurazione, quella per via orale (bocca), per via timpanica (orecchio), la misurazione cutanea con termometro ad infrarossi, non sono raccomandabili.
La misurazione in sede timpanica è infatti influenzata dalla manualità dell’operatore, dalla curvatura del condotto uditivo, dalla presenza di cerume o di un quadro infiammatorio locale (es. otite).
La misurazione in sede orale è influenzata da fattori confondenti quali mucosite, assunzione di cibi o bevande caldi/freddi, temperatura dell’aria inspirata.
I dati riguardanti la misurazione cutanea sono ancora troppo scarsi mentre il termometro a ciuccio è risultato scarsamente affidabile in diversi studi.

In genere la misurazione ascellare è di 0,5°C inferiore a quella rettale anche se non è possibile stabilire un fattore di conversione sicuro tra i due tipi di misurazione.

L’uso dei termometri a mercurio nel bambino è sconsigliato per il rischio di rottura e di contatto con il metallo.

Sapere “Quando Fare” e “Cosa Fare”

Perché abbassare la febbre
Se la febbre di per sé non è dannosa, perché ricorriamo all’uso degli “antipiretici” per abbassarla? Il motivo principale per cui si usano dei farmaci per abbassare la febbre è quello di trattare i sintomi che si accompagnano alla febbre stessa. Un bambino febbrile spesso è meno reattivo, mangia poco e dorme in maniera irregolare. Agire sulla febbre consente di modificare i sintomi di disagio e sofferenza che da essa derivano.
Nei bambini che NON sono SOFFERENTI non conviene pertanto trattare “automaticamente” la febbre.

Quali farmaci
I farmaci utilizzati (e gli unici utilizzabili) in ambito pediatrico per ridurre la temperatura corporea nei bambini sono il PARACETAMOLO e l’IBUPROFENE.
Questi farmaci sono generalmente ben tollerati ed efficaci e devono essere utilizzati a dosaggi standard calcolando LA DOSE DEL FARMACO IN BASE AL PESO DEL BAMBINO E NON IN BASE ALL’ETA’!

E’ importante sottolineare che l’uso combinato o alternato di ibuprofene e paracetamolo non è raccomandato in quanto al momento sono scarse le evidenze disponibili riguardanti la sicurezza della terapia combinata con i due farmaci. Inoltre gli studi sull’utilizzo combinato dei due farmaci NON mostrano un significativo beneficio della terapia combinata rispetto alla monoterapia. E’ stato poi dimostrato che l’utilizzo contemporaneo dei due farmaci genera più facilmente confusione nel genitore predisponendo ad un maggior rischio di sovradosaggio.

Per quanto riguarda la via di somministrazione dell’antipiretico, inoltre, la somministrazione del paracetamolo per via orale (sciroppo o compresse nel bambino più grandicello) è la somministrazione preferibile per due motivazioni:

  1. l’assorbimento è più costante;
  2. è possibile una maggiore precisione nel dosaggio in base al peso corporeo.

La via rettale (supposta) andrà valutata solo in presenza di vomito o altre condizioni che impediscano la somministrazione per via orale.

I cortisonici NON devono essere utilizzati come antipiretici a causa dell’alto rapporto costi/benefici.
L’acido acetilsalicilico (Aspirina) non è indicato in età pediatrica per il rischio di sindrome di Reye  (una condizione grave caratterizzata da manifestazioni che riguardano prevalentemente il cervello e il fegato, con encefalopatia acuta e steatosi epatica, che insorgono rapidamente nel corso di un’infezione virale, spesso dopo l’assunzione di farmaci a base di acido acetilsalicilico).

L’ ibuprofene non va usato in caso di varicella (per il rischio di aumento di complicanze infettive da streptococco) o se il bambino è disidratato (per il rischio di insufficienza renale) o in caso di sindrome di Kawasaki (perché l’ibuprofene interferirebbe con l’azione antiaggregante dell’aspirina, farmaco normalmente somministrato in corso di sindrome di Kawasaki).

Inoltre, in caso di asma il paracetamolo non è controindicato, l’ibuprofene sì quando vi è un’asma nota per i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

Il paracetamolo è l’unico antipiretico che può essere eventualmente impiegato fin dalla nascita e nel neonato (primo mese di vita) il dosaggio e la frequenza di somministrazione andrebbero adeguati all’età gestazionale.

Quando usarli
Il principio fondamentale che deve guidare il genitore nell’utilizzo dell’antipiretico è quello della “sofferenza” del bambino: nei bambini gli antipiretici non andrebbero utilizzati al solo scopo di ridurre la temperatura corporea ma andrebbero presi in considerazione solo qualora il bambino, febbrile, presenti sintomi di disagio o sofferenza.
Sempre perseguendo questo principio bisognerà, pertanto, somministrare il farmaco solamente fino a che perdurerà lo stato di sofferenza del bambino e non necessariamente per tutta la durata dell’episodio infettivo/febbrile.
L’antipiretico viene inoltre somministrato generalmente per una temperatura corporea superiore ai 38°C (se temperatura rettale 38,5°C).

Attenzione agli eccessi!
Il paracetamolo, il farmaco antipiretico di prima scelta, è sicuramente un farmaco sicuro e ben tollerato ma non privo di effetti tossici. La principale tossicità del paracetamolo si manifesta a livello epatico dove può causare necrosi epatica acuta.

Gli effetti tossici del paracetamolo sono correlati generalmente ad un OVERDOSE del farmaco. I sintomi più precoci di un’intossicazione acuta da paracetamolo sono nausea, vomito, malessere generale e anoressia. Tali sintomi spesso possono essere confusi con i segni della patologia di base con conseguente ritardo della diagnosi e del trattamento.

Nel 2001 l’American Academy of Pediatrics ha provato ad identificare i fattori che possono contribuire al SOVRADOSAGGIO di antipiretici:

  1. il tutore del bambino non ha letto o capito le istruzioni sul foglietto illustrativo;
  2. sono state utilizzate formulazioni del farmaco non adatte al peso del bambino (es. compresse o supposte da dividere!);
  3. il tutore non ha differenziato tra dosaggio in gocce e dosaggio in sciroppo;
  4. somministrazione intenzionale di una dose maggiore in quanto non si riusciva a raggiungere l’effetto desiderato di abbassamento della temperatura corporea (secondo il principio per cui “più farmaco ha più effetto);
  5. il tutore del bambino non era a conoscenza di un potenziale effetto tossico del farmaco;
  6. concomitante somministrazione di più prodotti da banco contenenti lo stesso principio attivo (esempio tachipirina ed efferalgan contengono entrambi paracetamolo);
  7. co-somministrazione di farmaci che possono potenziare l’effetto tossico del paracetamolo (es. carbamazepina, isoniazide, fenobarbital).

In caso di sospetta intossicazione da paracetamolo il bambino deve essere immediatamente condotto in un Pronto Soccorso pediatrico o in un centro antiveleni in quanto il trattamento con N- Acetilcisteina (il cosiddetto “antidoto” del paracetamolo) è maggiormente efficace nel prevenire i danni al fegato se iniziato entro 24 ore dall’intossicazione.

Altri rimedi

Febbre

Diversi mezzi fisici sono stati usati, soprattutto in passato, nel tentativo di ridurre la febbre nei bambini. Tra i “rimedi” fisici per abbassare la temperatura corporea vi sono la spugnatura con liquidi tiepidi, l’applicazione di borsa del ghiaccio e la frizione della cute con alcool.

Nelle linee guida della Società italiana di Pediatria l’impiego dei mezzi fisici per abbassare la temperatura corporea è sconsigliato non solo in quanto scarsamente efficace ma anche perché potrebbe essere associato ad eventi avversi quali:

  1. effetto paradosso di aumento della temperatura corporea: a causa della riduzione della temperatura cutanea si crea vasocostrizione e si diminuisce il dispendio di calore corporeo;
  2. brivido scuotente: questo aumenta il dispendio energetico del bambino in una fase in cui il suo organismo sta già consumando energie per la febbre;
  3. ipoglicemia.

Inoltre, come precedentemente illustrato (Cap. Meccanismo della febbre), la febbre è un meccanismo “CENTRALE” di innalzamento della temperatura corporea, i mezzi fisici non possono influire sui meccanismi centrali, il loro effetto sarà pertanto modesto e fugace e costringerà invece il corpo del bambino a utilizzare ancora più energia per riportare la temperatura corporea a quella “programmata” in quel momento dal suo sistema di termoregolazione!

I mezzi fisici hanno invece la capacità di aumentare ulteriormente l’irritabilità del bambino…

Quando consultare il pediatra?
E’ opportuno consultare il pediatra soprattutto quando il bambino è molto piccolo (meno di 6 mesi), se la febbre persiste da 36-48 ore o se sono presenti altri disturbi quali mal di gola, tosse fastidiosa, mal d’orecchio o eruzioni cutanee.
I sintomi che richiedono particolare attenzione ed una valutazione rapida in un pronto soccorso sono invece:

  • difficoltà a respirare;
  • difficoltà a muovere il collo;
  • sonnolenza eccessiva;
  • dolore alle orecchie;
  • stato confusionale;
  • convulsioni.

Un bambino con età inferiore a 28 giorni deve poi essere sempre ricoverato per l’elevato rischio di patologia grave.

Nella comunicazione con il pediatra (di famiglia o ospedaliero) le cose importanti da riferire saranno:

  • l’età del bambino;
  • le misurazioni ripetute e corrette della temperatura corporea (indicando con esattezza se la temperatura è ascellare, rettale, auricolare o cutanea);
  • gli altri sintomi del bambino;
  • la terapia praticata.

Sarà inoltre utile riferire se il bambino frequenta le comunità infantili e se sono in atto epidemie di malattie contagiose.

Dubbi di Mamme (e spesso papà, nonne, nonni, zie…)

Convulsioni febbrili
Diversi studi hanno dimostrato che utilizzare paracetamolo o ibuprofene per “prevenire” le convulsioni febbrili non ha alcuna utilità. Gli antipiretici non devono pertanto essere utilizzati con questa finalità e anche i soggetti che soffrono di convulsioni febbrili devono essere trattati, nella gestione della febbre, seguendo gli stessi principi di utilizzo dei farmaci che si usano in tutti gli altri bambini (per approfondimenti vedi articolo “Convulsioni febbrili: molto rumore (quasi sempre) per nulla…”).

Grado della febbre e gravità della patologia
Un timore comune a molti genitori è che una maggiore entità della febbre sia indice di una patologia sottostante più grave. In realtà un’accurata revisione della letteratura mostra che non esistono dati che correlino l’entità della febbre con la gravità della malattia sottostante e l’entità della febbre non ha rapporto obbligatorio con l’eziologia della febbre.
L’entità della febbre NON può pertanto essere utilizzato come fattore isolato per valutare il rischio di un’infezione batterica grave.

La febbre di grado elevato è però predittiva di un’infezione grave in presenza di altri fattori:

  • bambino di età inferiore a 3 mesi;
  • aumento del numero dei globuli bianchi all’emocromo (leucocitosi);
  • aumento degli indici di infiammazione (aumento PCR).

Curiosità

Perché quando si alza la febbre abbiamo i brividi?
Un sintomo spesso associato alla febbre sono i “brividi”. In realtà i brividi non sono, come spesso si pensa, un meccanismo per combattere il freddo ma sono degli spasmi involontari dei muscoli che il nostro organismo mette in atto per produrre calore ed innalzare la temperatura corporea. Quando il corpo ha raggiunto la temperatura febbrile prevista dal centro termoregolatorio, il brivido e la sensazione di freddo passano.

Perché la febbre aumenta alla sera?
E’ noto che tendenzialmente la febbre compare nelle ore serali della giornata mentre al mattino la temperatura corporea risulta più bassa: perché? La temperatura corporea aumenta di sera perché in questa fase della giornata diminuisce, da parte del nostro organismo, la produzione di cortisolo. Il cortisolo è un ormone che viene prodotto nelle prime ore del mattino con un picco verso le ore 11-12 ed è un potente antinfiammatorio perché blocca la produzione di prostaglandine, sono responsabili dell’insorgenza della febbre.

Bere o mangiare?
Durante un processo febbrile viene consigliato di offrire regolarmente liquidi al bambino e monitorare il suo stato di idratazione. La febbre comporta infatti un maggiore consumo e perdita di liquidi (sudorazione) e predispone pertanto alla disidratazione. Qualora inizino a comparire i sintomi di una disidratazione (labbra asciutte, lingua impaniata, assenza di lacrime al pianto, cute secca, riduzione della diuresi, letargia/sopore) sarà opportuno ricorrere alla reidratazione mediante soluzioni reidratanti per via orale o, nei casi più gravi, alla somministrazione di liquidi per via endovenosa. Durante un processo febbrile è normale, inoltre, che un bambino risulti inappetente: non è però necessario forzare il bambino ad alimentarsi.

LE 5 REGOLE PER MAMMA E PAPA’

  1. la febbre non è una malattia ma un sintomo;
  2. la febbre ha una sua funzione: è un meccanismo di difesa ed è utile all’organismo;
  3. la febbre non va trattata necessariamente: si utilizzano farmaci solo se il bambino prova disagio;
  4. gli unici farmaci da utilizzare sono paracetamolo e ibuprofene, possibilmente non in maniera combinata;
  5. l’entità della febbre non correla necessariamente con la gravità della patologia.

E se la febbre arriva… il sabato era?
Rileggere l’articolo…2, 3, 4 volte fino ad esaurimento di dubbi e paure!

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